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Forma de Historial Medico

Forma de Historial MedicoMarche Boyer2024-10-17T14:24:27-06:00


Step 1 of 6 - Patient Info

16%
  • Sus respuestas a las siguientes preguntas nos ayudarán a comprender su historial médico y las inquietudes que le gustaría hablar con su médico. Complete la mayor cantidad posible de este cuestionario. Si no puede contestar algunas de las preguntas o se siente incómodo al responderlas, déjelas en blanco. Gracias por su ayuda.
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  • HISTORIAL MÉDICO

  • Enumere las cirugías o hospitalizaciones que haya tenido y su fecha / año aproximado:
  • Tipo de cirugía:Fecha: 
  • Enumere todos los medicamentos, incluidas las vitaminas, los suplementos a base de hierbas o naturales y los medicamentos recetados que está tomando actualmente. Tenga en cuenta la dosis si es posible.
  • Nombre del medicamentoDosis 
  • ¿Recibe actualmente atención de otros médicos, quiroprácticos u otros profesionales de la salud? En caso afirmativo, nos gustaría saber quién para poder coordinar su atención:
  • Nombre del proveedorCondición por la que lo están tratando 
  • Tenga en cuenta las fechas de sus vacunas más recientes si es posible:
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  • Si se ha hecho alguna de las siguientes pruebas, tenga en cuenta cuándo se hicieron las pruebas y cuáles fueron los resultados.
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  • HISTORIAL FAMILIAR

  • Marque cualquiera de las enfermedades que se presenten en su familia y tenga en cuenta quién la padeció:

  • HÁBITOS DE SALUD

  • HISTORIA PERSONAL

  • HISTORIA SEXUAL

  • SOLO MUJERES

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