Autorizacion para Compartimiento de Registros Medicos

Nombre del paciente

Nombre Apellido

Fecha de Nacimiento

MM

DD

YYYY

Telefono C:

Telefono T:

Direccion

Ciudad/Estado/Codigo Postal

Tenga en cuenta: Se puede cobrar una tarifa de copia para los registros medicos.

El paciente mencionado anteriormente autoriza al siguiente centro de atencion medico a realizar el compartimiento de registros.

Nombre de recipiente

Telefono:

Direccion de recipiente

Ciudad/Estado/Codigo Postal

Fax:

Fechas y tipo de informacion a revelar:

2 años antes de la uiltima visita
Otras fechas
Informacion especifica

Date

Informacion Especifica:

El proposito de el compartimiento es:

Cambio de seguro medico
Continuacion de ciudadano
Referencia
Otro

Otro

RESTRICCIONES: Solo se copiaran los registros medicos originados a traves de este centro de atencion medica, a menos que se solicite lo contrario. Esta autorizacion es calida solo apra el compartimiento de informacion medica con fecha anterior e incluida la fecha de esta autorizacion, a menos que se especifiquen otras fechas.

Entiendo que la informacion en mi expediente medico puede incluir informacion relacionada con enfermedades de transmision sexual, sindrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Tambien puede incluir informacion sobre servicios de salud conductual o mental y tratamiento por alcohol y drogas.

Esta informacion puede ser compartida y utilizada por la siguiente persona o organizacion: Liberar a: Trailhead Clinics Direccion: 1607 Grand Ave Unit 22 Ciudad/Estado/Codigo Postal: Glenwood Springs, CO 81650 Phone: (970) 404-8700 Fax: 970-296-1127

Entiendo que puedo revocar esta autorizacion en cualquier momento. Entiendo que si revoco esta autorizacion, debo hacerlo por escrito y presentar mi revocacion al departamento de administracion de informacion de salud. Entiendo que la revocacion no se aplicara a la informacion que ya se haya compartido en respuesta a esta autorizacion. Entiendo que la revocacion no se aplicara a mi compañia de seguros cuando la ley le otorgue a mi aseguradora el derecho de impugnar un reclamo bajo mi poIiza. A menos que se revoque de otro modo, esta autorizacion se vencera en la siguiente fecha, evento o condicion:

Fecha, evento o condicion:

Entiendo que la autorizacion del compartimiento de esta informacion de salud es voluntaria. Puedo negarme a firmar esta autorizacion. No necesito firmar este formulario para asegurar el tratamiento. Entiendo que puedo inspeccionar y obtener una copia de la informacion que se usara o compartira, segun lo dispuesto en CFR 164.524. Entiendo que cualquier compartimiento de informacion conlleva la potencia de una nueva forma autorizada y la informacion puede que no sea protegida por las normas federales de confidencialidad.

He leido la autorizacion anterior para el compartimiento de informacion y reconozco que estoy familiarizado/a y entiendo completamente las terminos y condiciones de esta autorizacion.

Firma

Fecha

Nombre escrito del representante autorizado

Relacion con el paciente

Dirección y teléfono del representante autorizado